CORSO DI LAUREA IN BIOTECNOLOGIE MOLECOLARI
MODULO PER LA RICHIESTA ATTIVAZIONE TIROCINIO AGGIUNTIVO 
Numero Matricola…………………………… Data……………………………. 
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………... 
Nato/a a …………………… il …………………… iscritto al ……………………………. 
anno del Corso di Laurea in Biotecnologie Molecolari
CHIEDE 
Di poter svolgere il periodo di Tirocinio aggiuntivo di 6 CFU presso il Dipartimento/ Struttura…………………………….……………………………………………………………  sul seguente argomento …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………                     avendo come Tutore universitario ( membro del corso di laurea in Biotecnologie Molecolari)       
il Dott/Prof. ………………………………………………................... 
Firma del Tutor Universitario……………………………………………….. 
e come Tutor Aziendale (docente/ricercatore del Dipartimento/ Struttura) 
il Dott/Prof…………………………………………………………… 
Firma del Tutor Aziendale……………………………………………….. 

Lo studente dichiara inoltre di aver sostenuto i seguenti esami: 
1° anno 2° anno 
…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ………………………… …………………………... …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… 
Firenze, …………………. 
(firma dello Studente) 
……………………………….. 
Contatti: 
Numero telefono…………………………… 
Indirizzo e-mail ………………………………………………………………….. 
Approvato dalla Commissione Didattica del Corso di laurea
in data …………………………………………………. 
Firma Presidente del Corso di Laurea……………………………………………….